BDK lombalgie commune : un exemple complet, pas à pas, et le modèle à copier

Le cas : Mme D., six mois de lombalgie

Mme D. n’existe pas : c’est un cas fictif, construit pour cet article, sans aucun élément venu d’un vrai patient. Elle a 45 ans, elle est secrétaire à temps plein. Son médecin traitant l’adresse pour dix séances, avec un diagnostic de lombalgie commune chronique : six mois de douleur, aggravée il y a trois semaines par un déménagement.

Son bilan suit les sept rubriques de la structure « Lombalgie persistante » de Kadu, après les renseignements administratifs ; ce sont aussi celles du modèle du même nom dans notre générateur de trame. Elles portent ce que l’article R4321-2 du code de la santé publique attend d’un bilan : le diagnostic kinésithérapique, les objectifs de soins, le choix des actes et des techniques.

Anamnèse : la demande, l’histoire, les signes d’alerte

Commence par la demande, avec les mots de la patiente : tes objectifs en partiront. « Tenir ma journée de bureau sans devoir me lever toutes les demi-heures, et reprendre la marche du dimanche avec mes enfants. »

Puis l’histoire : une douleur installée progressivement il y a six mois, une poussée aiguë il y a trois semaines, une amélioration lente depuis. La HAS préfère parler de « poussée aiguë », avec ou sans douleur de fond, plutôt que de lombalgie aiguë, et de lombalgie chronique au-delà de trois mois d’évolution.

Note les examens et les traitements tels qu’ils sont rapportés : une IRM lombaire qui décrit une discopathie L4-L5 (sans signe d’alerte, la HAS recommande une imagerie en cas de lombalgie chronique, pas lors d’une poussée aiguë), du paracétamol, cinq jours d’anti-inflammatoire pendant la poussée. Mme D. a lu le compte rendu : elle croit avoir « le dos usé ». Garde cette phrase pour le projet de soins.

Les signes d’alerte, recherchés un à un

La lombalgie commune se définit par l’absence de signes d’alerte, les « drapeaux rouges », qui orientent vers une pathologie sous-jacente. La HAS demande de les rechercher devant toute douleur lombaire récente, toute aggravation ou tout nouveau symptôme :

• une douleur de type non mécanique : d’aggravation progressive, présente au repos et en particulier la nuit ;
• un symptôme neurologique étendu : déficit du contrôle des sphincters, atteinte motrice des jambes, syndrome de la queue-de-cheval ;
• une paresthésie du pubis ou du périnée ;
• un traumatisme important, comme une chute de hauteur ;
• une perte de poids inexpliquée, un antécédent de cancer ;
• l’usage de drogue intraveineuse ou de corticoïdes au long cours ;
• une déformation structurale importante de la colonne, une douleur thoracique ;
• un début avant 20 ans ou après 55 ans ;
• la fièvre, l’altération de l’état général.

Pris isolément, chacun est peu spécifique : c’est leur combinaison qui doit alerter. Chez Mme D., aucun n’est relevé ; écris « signes d’alerte recherchés, aucun relevé », qui dit ce que tu as cherché. Une nuance : elle se réveille parfois en se retournant dans son lit, mais n’a pas mal au repos allongée. Cette douleur liée au mouvement n’est pas celle du premier drapeau ; note-la telle que tu l’as entendue.

Douleur et évolution : situer, dater, chiffrer

La HAS situe la lombalgie entre la charnière thoraco-lombaire et le pli fessier inférieur, parfois avec une radiculalgie : une douleur d’un ou des deux membres inférieurs dans le territoire d’un ou de plusieurs dermatomes. Décris le trajet : chez Mme D., la douleur lombaire basse, plus marquée à gauche, irradie à la fesse et à l’arrière de la cuisse gauches, sans dépasser le genou.

Donne une EVA (de 0 à 10) par situation, avec son contexte : 2/10 au repos, 6/10 après deux heures assise. C’est la seconde qui dit la gêne au travail, et que tu suivras. Termine par l’horaire, mécanique ici (aggravée par la position assise et la flexion du tronc, soulagée en changeant de position), et par l’évolution.

Examen clinique : mesurer ce que tu compareras

Un bilan initial pose les repères de la réévaluation. Une mesure ne se compare que si tu la refais dans les mêmes conditions : écris ces conditions avec la valeur.

La distance doigts-sol se mesure debout, genoux tendus, du bout du majeur au sol en flexion maximale du tronc. Elle évalue la mobilité globale du tronc, pas la seule colonne lombaire ; chez des lombalgiques chroniques, une étude lui trouve une excellente reproductibilité et une bonne sensibilité au changement. Chez Mme D. : 24 cm, avec sa douleur habituelle en fin de mouvement.

Les tests neuro-méningés, le Lasègue (élévation de la jambe tendue, en décubitus dorsal) et le slump, recherchent une douleur radiculaire. Une revue Cochrane rappelle que, pris isolément, les tests de l’examen physique repèrent mal une radiculopathie par hernie discale ; le Lasègue s’y montre sensible mais peu spécifique, sur des données venues surtout de patients opérés. Chez Mme D., les deux sont négatifs des deux côtés.

L’examen neurologique s’écrit test par test : force des releveurs du pied, des extenseurs du gros orteil et des fléchisseurs plantaires, cotée de 0 à 5 sur l’échelle du Medical Research Council (MRC), réflexes rotuliens et achilléens, sensibilité. Ici : 5/5 partout, réflexes présents et symétriques, sensibilité identique des deux côtés. Évite « examen neurologique normal » : ton lecteur doit savoir ce que tu as testé.

Activités, travail et vécu : le bilan fonctionnel

Le retentissement se chiffre avec un questionnaire d’incapacité validé en français. Deux sont courants pour la lombalgie : l’Oswestry Disability Index (ODI), dix sections dont le total s’exprime en pourcentage, et l’EIFEL, adaptation française du questionnaire de Roland-Morris. On ne reproduit pas leurs items : utilise la version diffusée par leurs auteurs, et garde le même questionnaire d’un bilan à l’autre. Chez Mme D. : Oswestry à 36 %.

Écris les activités limitées en termes concrets (rester assise plus de 45 minutes, enfiler ses chaussettes, marcher plus d’une demi-heure), puis le travail : sept heures assise par jour, sur une chaise qu’elle ne peut pas régler, sans arrêt de travail.

Le vécu a sa place ici. La HAS recommande de rechercher tôt les « drapeaux jaunes », facteurs psychosociaux de risque de chronicité (peurs et croyances, évitement par crainte, difficultés émotionnelles ou au travail), et cite des outils comme le STarT Back screening tool, la version courte du questionnaire Örebro, le FABQ ou l’échelle HAD. Pour Mme D., écris ce qu’elle rapporte, avec ses mots : la peur d’avoir « le dos usé », le lave-vaisselle qu’elle ne vide plus de peur de « se bloquer », le stress au travail. Une inquiétude rapportée n’est pas un diagnostic.

Le diagnostic kinésithérapique, en langage CIF

Le diagnostic médical, lombalgie commune chronique, appartient au médecin ; la HAS rappelle qu’il doit être posé avant toute prise en charge non médicamenteuse. Le diagnostic kinésithérapique dit comment cette lombalgie retentit sur le fonctionnement de Mme D. La Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF), adoptée par l’OMS en 2001, en donne la grille :

• Déficiences : douleur lombaire basse mécanique irradiant à la fesse et à la cuisse gauches ; flexion du tronc limitée et douloureuse.
• Limitations d’activité : position assise prolongée, flexion du tronc dans les gestes du quotidien, marche au-delà d’une demi-heure.
• Restrictions de participation : journée de travail assise, marche familiale du week-end.
• Facteurs contextuels : poste de travail non réglable, absence d’activité physique régulière depuis la poussée, inquiétude rapportée sur l’état de son dos et évitement de la flexion.

Les chiffres n’y figurent pas : ils sont dans l’examen, et le diagnostic les relie sans les recopier. C’est aussi la règle qu’on a donnée à Kadu pour des bilans plus courts : chaque fait, une seule fois, à sa place.

Objectifs et prise en charge : ce que dit la HAS

Les objectifs se construisent avec la patiente, à partir de sa demande, et se veulent SMART : spécifiques, mesurables, atteignables, réalistes et datés. Un guide de rééducation propose de les écrire en quatre éléments : l’activité visée, l’aide éventuelle, un niveau chiffré, un délai. Pour Mme D. :

• rester assise 1 h 30 au bureau avant de devoir se lever, avec une douleur à 3/10 au plus, d’ici la fin des dix séances ;
• marcher une heure le dimanche avec ses enfants, dans le même délai ;
• faire seule son programme d’exercices à domicile quatre jours par semaine, dès la troisième séance.

Pour une lombalgie chronique ou à risque de chronicité, la HAS recommande des exercices thérapeutiques adaptés, enseignés par le kinésithérapeute puis poursuivis à domicile, avec la participation active du patient, et une éducation (réassurance, peurs et croyances, activité physique). Les thérapies passives ne doivent pas être utilisées seules, les techniques manuelles s’associent à un programme d’exercices supervisés, et les ultrasons et les tractions lombaires ne sont pas recommandés. Elle recommande aussi de dédramatiser les termes des comptes rendus d’imagerie, comme la « discopathie » de Mme D.

Le plan en découle : exercices actifs en séance et à domicile, mobilisations associées aux exercices, éducation et réglage du poste de travail, deux séances par semaine. Il prévoit une réévaluation à la cinquième séance avec les mêmes mesures, et une réorientation vers le médecin en cas de signe d’alerte, d’aggravation ou d’absence d’amélioration ; la HAS prévoit alors une prise en charge pluridisciplinaire.

Le bilan complet, à copier

Voici le bilan de Mme D. en entier. Choisis la version avec les valeurs de l’exemple pour voir le niveau de détail, ou la version à compléter pour repartir des rubriques vides. « Copier le modèle » le place dans le presse-papiers ; « Télécharger » l’enregistre en texte brut.

Le même bilan, dicté dans Kadu

Ce bilan, tu peux aussi le dicter. Dans la fiche du patient, touche « Nouveau bilan », puis l’étiquette « Structure » de « Ce bilan », et choisis « Lombalgie persistante » : Kadu rédigera dans les rubriques de cet article.

Touche « Commencer la dictée » et raconte ton examen comme à un confrère : « Secrétaire, 45 ans, lombalgie depuis six mois. EVA à 2 sur 10 au repos, à 6 sur 10 après deux heures assise. Distance doigts-sol 24 centimètres, Lasègue négatif des deux côtés… » Dicte aussi tes objectifs et ton plan, puis touche « Confirmer et analyser ».

Kadu range chaque élément dicté dans sa rubrique. S’il manque un détail utile, il te le demande dans « Précisions souhaitées par l’IA », puis « Générer le rapport à relire » rédige le bilan. Avec une structure spécialisée comme celle-ci, il ne propose pas d’objectifs à ta place : s’ils manquent à ta dictée, il te les demande.

À la relecture, « Douleur (EVA) » te propose les deux EVA dictées : choisis celle que tu suivras, ici l’EVA en position assise. « Mesures du bilan » reprend les mesures chiffrées de ta dictée, comme la distance doigts-sol ou le score d’Oswestry, chacune avec la phrase d’où vient sa valeur : garde-les avec la coche, ou d’un coup avec « Tout garder ». « Enregistrer » marque ensuite le bilan « Relu », et « Transmettre au médecin » envoie au médecin un e-mail avec un lien sécurisé vers le PDF, valable 90 jours.

À la réévaluation, ces mesures servent de repère : en séance, le mode Live compare la nouvelle valeur à celle du bilan ; dans un bilan de renouvellement, « Évolution depuis le bilan initial » affiche l’écart. Dicte-les sous le même nom et dans la même unité. Pour la dictée elle-même, lis comment faire un bilan kiné avec l’IA ; pour garder tes propres rubriques, compose ta trame.

Ce que cet exemple ne remplace pas

Ce bilan est un exemple de rédaction sur un cas fictif : il ne dit ni quels tests faire passer à ton patient, ni quel plan suivre, et ses valeurs ne sont pas des normes. Kadu, lui, rédige à partir de ce que tu dictes, et seulement de cela ; la structure « Lombalgie persistante », réservée aux kinésithérapeutes, range sans conclure. Les notices « À vérifier » et « À confirmer » aident ta relecture sans la remplacer : relis chaque rubrique avant de transmettre.

Mme D. reviendra pour sa cinquième séance. Avec un bilan initial écrit de cette façon, tu sauras exactement quoi remesurer, et elle saura, chiffres à l’appui, si elle tient enfin sa journée assise.